| 受診希望科目・メニュー（複数可） ※ |
|
| 名前 ※ |
|
| フリガナ |
|
| 患者様のご年齢 ※ |
歳 |
| 患者様の症状 ※ |
|
| お住まいの地域 ※ |
都道府県 |
| メールアドレス ※ |
|
| メールアドレス（確認用）※ |
確認のため、同じメールアドレスをもう一度入力ください
|
| TEL ※ |
- - |
| 予約希望日（第一希望） ※診療受付時間 |
月日を選択
時間帯を選択
|
| 予約希望日時（第二希望） |
月日を選択
時間帯を選択
|
| 予約希望日時（第三希望） |
月日を選択
時間帯を選択
|
| その他・備考欄 |
予約に関するご質問・お問合せはコチラにご入力ください
|
ご予約の前に
必ずお読みください ※ |
- ご予約時間の10分前にお越しください。
- ご連絡なしで15分以上遅れられるお客様は申し訳ございませんがキャンセル扱いとさせて戴きますので ご了承の程よろしくお願いいたします。
- 混雑状況によって多少お待ち頂く場合もございます。
- 初診時の施術者の指名はできません。（担当指名に関してはお問合せください）
- お連れ様のご予約は、備考欄に記入されず直接ご連絡ください。
- 前日までに改めてご連絡させて頂き予約確定となります。
|
| プライバシーポリシーの同意 ※ |
プライバシーポリシーをご確認の上
下記の「同意する」にチェックを入れてください
|
